Denna sida och dess information är till för personal inom hälso-och sjukvården.

Vi håller sjukhus, vårdhem, hemtjänster, studenter, apotek och grossister uppdaterade om produkt-och utveckling, forskning och studier samt våra kurser och akademiska evenemang. Vänligen bekräfta att du arbetar inom hälso-och sjukvården eller om du är patient med recept. Om du är patient eller anhörig kan vi också hjälpa dig att komma till våra sidor speciellt för er. Om du vill ändra ditt val i framtiden måste du ta bort dina cookies.

Nutricia Dysfagi och stroke

29 juni 2020

Diabetes och medicinsk nutrition – ur dietistens synvinkel.

Intervju med Ingalena Andersson, Dietist vid Centrum för Diabetes.



Dela

Diabetes och medicinsk nutrition - ur dietistens synvinkel.

Intervju med Ingalena Andersson, Dietist vid Centrum för Diabetes.

 

När man pratar diabetes och kost tänker många direkt på ett modifierat kolhydratintag och kanske på att minska på kaloriintaget. I intervjun med Ingalena, som har en gedigen erfarenhet av att arbeta med patienter med diabetes i alla former, framkommer snabbt att det är betydligt mer komplext än så.

I år tilldelades Centrum för diabetes i Stockholm Diabetespriset av Storstockholms diabetesförening (SSDF) då de gör det lilla extra i kampen för en bättre diabetesvård. ”De ser varje enskild individs behov och strävar konstant efter att förbättra och utveckla sin verksamhet” säger Veronica Lindberg, kanslichef på SSDF. Dietist Ingalena har varit med från början…

Ingalena tog sin examen som ”dietetiker” år 1985 i Göteborg och yrkeskarriären tog genast ett språng, då hon fick ett erbjudande om att flytta till Stockholm och arbeta med övervikt, under ledning av professor Stephan Rössner. Detta arbete ledde i slutändan till en avhandling om kostvanor hos överviktiga och normalviktiga män, samt beteendeförändrande behandling i grupp av överviktiga män. De sista tolv åren har Ingalena skiftat fokus, och framför allt fokuserat på endokrinologi på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. När diabetesöppenvården flyttades ut från Karolinska Universitetssjukhuset för omkring tre år sedan och hamnade i nya lokaler på Akademiskt Specialistvårdscentrum (ASC), så följde Ingalena självklart med- det var ju inom diabetesvården hon ”hittat hem”.

Ingalenas nuvarande arbetsplats Centrum för diabetes (CFD), som alltså är en del av Akademiskt Specialistvårdscentrum, har i uppgift att bedriva akademisk specialistöppenvård för personer med diabetes. De har också ett utvecklingsuppdrag- att utveckla diabetesvården i regionen– samt ett utbildningsuppdrag- att utbilda såväl framtida kollegor som personer med diabetes. Ingalena tycker själv att det är en av de stora fördelarna – att det är en arbetsplats i utveckling, där de testar nya behandlingsmetoder och utvärderar dem, och som man förstår av det tilldelade priset, är ledande i regionen på detta. Och att det är en välfungerande arbetsplats märks på de som arbetar där- de allra flesta har arbetat många år i teamet!

Patienterna de möter är i första hand personer med typ 1-diabetes. Från primärvården kommer remisser på personer med en ofta besvärlig typ 2-diabetes där specialisthjälp behövs för hjälp till bättre glykemisk kontroll. Personer med övriga former av diabetes, exempelvis LADA eller Hypoinsulinemi efter kirurgiska och medicinska ingrepp kan också få hjälp att sköta sin diabetes vid Centrum för diabetes.

De vårdgivare som finns representerade är diabetolog och endokrinolog, diabetessjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut, kurator/socionom, podiater (fotspecialist) och så förstås dietister: en i klinisk tjänst och en doktorand.

Nutritionsbehandlingen utförs vid enskilda besök, teambesök med diabetessjuksköterska (ibland läkare) eller i form av gruppundervisning.

Många av patienterna har flertal bekymmer på grund av sin diabetes, och när Ingalena får frågan om vilka nutritionsrelaterade problem hon stöter på så blir svaret långt.

Nutricia-Diasip-smaker

Mycket få personer med typ 1-diabetes som Ingalena träffar äter för mycket kolhydrater- snarast i underkant. Det kan bli särskilt tydligt i samband med träning. Ingalena berättar om en aktiv patient i 50-årsålder hon träffar, som numera inför varje träningspass tar en Diasip och på så vis kan hålla ett bra blodsocker under och efter passet, där han tidigare dippade snabbt. Detta eftersom att han inte vill/vågar äta mer kolhydrater från maten, men har kunnat acceptera en näringsdryck som medicinsk nutritionsbehandling. Många får ett jämnare, mer lättskött blodsocker när kolhydratintaget ökar till adekvat mängd, berättar Ingalena.

Hon berättar om dietist och doktorand Stig Mattsson, som forskar kring bland annat motion och träning vid typ 1-diabetes. Hans resultat har betytt enormt mycket i stöttningen av dessa personer. De allra flesta vågar äta lite mer och på så sätt klara vardagen och träningen bättre.

Sen är förstås övervikt också vanligt-  bland personer med typ 1-diabetes men främst bland personer med typ-2-diabetes, likväl som höga blodfetter.

Därtill kommer också patienter med svårläkta fotsår. Många av dessa patienter har ett dåligt intag av både energi och näring- och protein, ofta tillika höga blodsockervärden, konstaterar Ingalena och således en dålig förmåga att läka sår, varför hon då och då blir inkopplad på dessa patienter. Patienterna är CFD´s egna patienter men de har också många som kommer på remiss. Ibland använder hon även näringsdrycken Cubitan – framtagen för snabbare läkning av trycksår- som stöd i kostbehandlingen till dessa patienter, trots att det inte finns något starkt vetenskapligt stöd för användande av Cubitan vid just diabetes-fotsår. Under 2017 genomfördes dock en fallstudie på icke malnutrierade patienter med kroniska sår, bland annat diabetesrelaterade fotsår.1 IngaLena upplever att hon ofta får god effekt av Cubitan. Hon berättar även om en dietistkollega i södra Stockholm som för ett antal år sedan, tillsammans med en sjuksköterska, genomförde en liten studie på sina diabetespatienter med fotsår, och fann att fotsåren läkte dubbelt så fort då patienterna fick 2x 200 ml Cubitan per dag.

Ingalena är, liksom alla dietister, noga med att ge råd om hur näringsdryckerna ska användas och att  insulindosen anpassas till kosttillägget hellre än att låta bli ett kosttillägg.

Nutricia-Cubitan-smaker

En annan mycket vanlig diagnos är gastropares. Hur vanligt har dock varit svårt att fastställa då mörkertalet troligen är stort, men det finns studier som indikerar att det rör sig om att 30% eller mer av personer med diabetes utvecklar gastropares2, och det blir vanligare efter en lång tid med sjukdomen och otillfredsställande glykemisk kontroll. Gastropares har blivit ett stort fokusområde för Ingalena då sjukdomen för många innebär ett stort lidande som påverkar hela vardagen för patienten. Hon följer ofta patienterna över lång tid. Hon tror själv att det ofta döljer sig hos patienter med typ 2-diabetes, eftersom de kan ha gått odiagnostiserade så länge. Hon tycker det är synd, då det påverkar både patientens välmående i väldigt stor utsträckning men också i sig kan ge ett väldigt svajigt blodsocker. För patienter med gastropares spelar näringsdrycker en viktig roll.

”Då är jag väldigt snabb på att förskriva kosttillägg” säger Ingalena, och poängterar att hon följer upp inom 2 veckor. En del klarar vilken näringsdryck som helst av de diabetesspecifika och ibland även andra produkter, men en del av patienterna med svårt illamående/kräkningar kan behöva leta innan de hittar en produkt som passar.

En orsak till att näringsdryckerna kan upplevas olika för patienter med gastropares är att de bland annat är baserade på olika proteinkällor/ har olika fördelning av proteinerna. Mjölkproteinet kasein har en förmåga att koagulera i magsäcken, vilket även det i studier har visats ge en långsammare magsäckstömning.3,4 Mjölkproteinet vassle och vegetabiliska proteiner har däremot inte den egenskapen, varför en produkt med lägre andel fett och övervägande vassleprotein kan fungera bättre. Även fetthalten kan spela roll- hög fetthalt ger i allmänhet långsammare magsäckstömning.

Under sina år vid Centrum för diabetes har hon noterat att många av patienterna, framför allt patienterna med typ 1-diabetes, med dagens behandlingar lever längre. Oavsett diagnos har en åldrande individ snabbare nedbrytning av muskelmassa, och således ett ökat behov av protein från maten för att klara av att bibehålla muskelmassan bättre. Många äldre magrar också av då de har svårt att få i sig tillräckligt med mat. Gamla personer som har levt med typ 1-diabetes i många decennier har av nödtvång fått äta och röra sig mycket kalkylerat för att klara sitt blodsocker berättar IngaLena, ”det är inte lätt att bryta förstås. Som hjälp att upprätthålla energi- och näringsbalans och ibland även få i sig tillräckligt med kolhydrater kan jag förskriva näringsdrycker, och har därefter regelbunden uppföljning.”

”Ingalena har flera patientexempel där hon fått kalla näringsdryckerna medicin för att patienterna själva ska förstå vikten av dem och ta dem enligt ordination”

Ätstörningar är överrepresenterat bland patienterna med typ 1 diabetes, berättar IngaLena. De kan hjälpa till med remiss för professionell hjälp om patienten vill det, men behandlar inte ätstörningen i sig.

Ingalena konstaterar också att personer med diabetes har och får givetvis samma krämpor som alla andra vid åldrande, och att man som diabetesdietist också behöver ta hänsyn till dessa andra sjukdomar. Vid njursjukdom är det exempelvis njurdietist som via remiss och läkarordination hjälper patienten – diabeteskosten anpassas förstås då efter denna.

Målen för medicinsk nutritionsbehandling vid diabetes sammanfattas bra i ett nummer av tidskriften Diabetes Care från 20175 , tycker Ingalena. Sammanfattat kan man säga att målet är att främja och stötta ett hälsosamt ätande för att gynna hälsa generellt. Mer specifikt önskar man uppnå och bibehålla mål för kroppsvikt (anpassat efter ålder och sjukdomsbild), uppnå individuellt satta blodsocker-, blodtrycks- och blodfettsmål och försena/förhindra diabetesrelaterade komplikationer. Man vill också sikta mot att möta upp individuella nutritionsbehov, att behålla matglädjen hos personen som lever med diabetes och att förse  patienten med praktiska verktyg för måltidsplanering.

Nationella diabetesteamet (NDT) är ett samarbete mellan de riksomfattande intresse- och specialistföreningarna Dietisternas Riksförbund, Svensk Förening för Diabetologi, Svenska Diabetesförbundet, Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och diabetes samt Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård. Ingalena sitter med som ordförande i DRFs Sektion diabetes. NDT verkar för en bra och jämlik diabetesvård i hela Sverige. Som en del i detta arbete har ett antal böcker givits ut: BLÅBOK, RÖDBOK, GRÖNBOK och senast GULBOK som handlar om diabetes genom hela livet.6

Ingalena tycker att man från vården ofta undanlåter att lyfta nutritionens vikt vid diabetesbehandling. Det visar sig bland annat i bristen på dietisttid vid flera specialistkliniker där dietisten inte har en chans att vara en del av teamet – CFD är ett av undantagen.

Under 2017 publicerades en artikel i tidskriften Clinical Nutrition, författad av expertgruppen inom ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)7 som rör just området diabetes och intag av kolhydrater, där man rekommenderar användande av diabetesanpassade kosttillägg till patienter med fetma och diabetes, på grund av dess fördelaktiga sammansättning med lågt kolhydratinnehåll, högre innehåll av komplexa och svårdigererbara kolhydrater (för att förhindra snabb blodsockerstegring), modifierad maltodextrin, stärkelse, fruktos, isomaltos och sukromalt istället för det maltodextrin, stärkelse och sukros (sackaros) som finns i standardnäringsdrycker, fettinnehåll Med hög andel omättade fetter och då framförallt fleromättade fetter samt ett högre fiberinnehåll än standardnäringsdrycker.

Carbohydrates and insulin resistance in clinical nutrition:

Recommendations from the ESPEN expert group

3.1.2 Disease-specific nutritional supplement formulas for diabetes

“…In the clinical nutrition setting, a burgeoning field of research is dedicated to designing nutritional support products for people with diabetes. Such products aim to limit glycemic variation after administration. Diabetes-specific formulas (DSF) have many of the following ingredients in common: a) a lower carbohydrate content than standard formulas (SF’s); b) higher proportion of complex carbohydrates that are slowly digestible to reduce blood glucose spiking; c) modified maltodextrin, starch, fructose, isomaltulos and sucromalt, rather than the maltodextrin, starch and sucrose found in SF’s; e) fiber content higher than in SFs.
Based on this available evidence, the ESPEN expert group endorses the utilization of DSF’s for nutritional support of people with obesity and diabetes”

När Ingalena får frågan hur hon tänker kring detta, konstaterar hon att det låter klokt.

“Patienterna kan mycket väl vara undernärda trots sin höga vikt!” konstaterar hon, och säger att hon är glad åt att ta del av det dokumentet, då det styrker det hon själv fokuserat på inom området. Hon konstaterar även att hon kunnat se fina resultat med hjälp av näringsdrycker hos kraftigt överviktiga patienter. Hon tar upp ett patientfall med en äldre man, med långvariga svåra fotsår och en vikt på 132 kg vid första kontakten, som inte hade värst goda matvanor. Han sattes i samråd med dietist och läkare på en diet på 3 diabetesanpassade näringsdrycker om dagen, tillsammans med en bönsallad, bland annat. Han gjorde själv en del andra förändringar när han ändå “var i farten” och han lyckades gå ned 33 kg med hjälp av den kosten. Ibland har Ingalena också bara gjort så att hon rekommenderat patienten att byta ut den måltid som varit svårast att få till bra för att kunna nå viktminskning mot en diabetesanpassad produkt, där hon garanterat vet att patienten får ett fullgott intag av näring som är anpassad till sjukdomen på kort och lång sikt. “Dessutom måste ju patienten ha kontakt med mig varje månad för uppföljning, vilket ju ofta är en god förutsättning för att lyckas” 

De diabetesanpassade nutritionsprodukterna skiljer sig förstås lite åt de olika producenterna emellan. Ingalena får frågan till vilka patienter hon väljer Diasip i första hand, och nämner då sin tidigare nämnda aktiva patient med typ 1-diabetes. (Men ofta handlar det om den energinivå man vill uppnå.) Hon tar även upp en exempelpatient i form av en äldre, mycket liten och mager dam, som är rädd för att äta för mycket. Hon lyfter också sådana patienter som har ett behov av många näringsdrycker dagligen, där det kan vara bra att kunna få variation av sorter och smaker. Till sist påtalar hon att det förstås ofta handlar om smak och konsistens, och lyfter då att hon förstått från patienterna att Diasip är lättdrucken. Sen handlar det ju många gånger också om smak.  En produkt som patienten gillar är ju i allmänhet lättare att bibehålla över tid än en sort eller smak som de inte gillar.

Så sammanfattningsvis sjukdomen diabetes är så mycket mer än bara ett förhöjt eller svajigt blodsocker, och att hitta en nutritionsbehandling som passar den enskilde patienten är ibland inte enkelt, men gör stor skillnad- både på kort och lång sikt!

 

Om DU som vårdgivare vill veta mer om Espens rekommendationer vid diabetes, om fördelarna med en diabetesspecifik näringsdryck till personer med diabetes på kort och lång sikt, eller kanske är nyfiken på att själv provsmaka någon produkt- hör av dig till din lokala produktspecialist!  

Hitta din lokala produktspecialist

Referenser

  1. Neyens et al. Effects of an Arginine-enriched Oral Nutritional Supplement on the Healing of Chronic Wounds in Non-Malnourished Patients; A Multicenter Case Series from the Netherlands and Hungary. J Gerontol. Geriatr. Res. 2017; 6:2. https://doi.org/10.4172/2167-7182.100420
  2. Moldovan C et al. Gastroparesis in diabetes mellitus: an ultrasonographic study. Rom J Gastroenterol. 2005;14(1):19-22.
  3. Boirie Y et al. 1997. Slow and fast proteins differently modulate postprandial protein accretion. Proceedings of the National Academy of Sciences 94(26):14930-35. https://doi.org/10.1073/pnas.94.26.14930
  4. Kuyumcu S et al. A noncoagulating Enteral Formula Can Empty Faster From the Stomach. A Double‐Blind, Randomized Crossover Trial Using Magnetic Resonance Imaging. Journal of Parenteral & Enteral nutrition 2015;39(5):544-51. https://doi.org/10.1177/0148607114528981
  5. American Diabetes Association. Lifestyle management. Sec. 4. In Standards of Medical Care in Diabetes—2017. Diabetes Care 2017 (suppl 1);40:S33–S43. https://doi.org/10.2337/dc17-S007
  6. www.dagensdiabetes.se Hämtad 20200630.
  7. Barazzoni et al. Carbohydrates and insulin resistance in clinical nutrition: Rec­ommendations from the ESPEN expert group. Clin. Nutr.2017;36:355-63. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.010
Print Page