Referat från Nutricias webinar med fokus nutrition inom intensivvård

3 augusti 2020

Referat från Nutricias webinar med fokus nutrition inom intensivvård

I samband med Norges kliniska näringsfysiologers konferens, i mitten av mars, anordnade Nutricia ett webinar från Oslo med internationella föreläsare. Ämnet var nutrition inom intensivvård och bevakades i uppdrag från Nutricia av Mikael Karlsson, doktorand vid Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Klinisk nutrition och metabolism samt leg dietist inom medicin/geriatrik och intensivvård, Lindesbergs lasarett, Region Örebro län.

Den första föreläsningen hölls av Arthur van Zantens (chef för IVA Gelderse Vallei Hospital, Nederländerna) under ämnet New evidence on protein dosing, timing, type & targets in the Critically ill Patients.

Den andra föreläsningen Protein quality in tube feeds presenterades av Zandrie Hofman, Critical Care Nutricia Research, Nederländerna.

Här kan du ta del av Mikaels två referat från föreläsningarna.



Dela

Den första föreläsningen hölls av Arthur van Zantens (chef för IVA Gelderse Vallei Hospital, Nederländerna) under ämnet New evidence on protein dosing, timing, type & targets in the Critically ill Patients.

Arthur inledde sin föreläsning med att framhålla sin uppfattning om att optimal timing av energi och protein är grundläggande för bland annat patientens livskvalitet efter utskrivning från intensivvården. Vilket diskuterades under föreläsningen.

Nutritionsbehandling inom intensivvård skiljer sig till stora delar från nutritionsbehandling inom övrig sjukvård, då patienterna ofta har multiorgansvikt, inflammationspåslag och metabol stress. Detta leder till att patienterna fortsätter att vara katabola trots att energibehovet täcks och att insulin ges. Konsekvenserna blir ofta stora förluster av muskelmassa.

Samtidigt som dödligheten i exempelvis sepsis har minskat vid intensivvård de senaste tio åren är det tre gånger vanligare att patienter blir utskrivna till rehabiliteringsavdelningar eller vårdboende – och inte till hemmet. Det har Paul Wischmeyer lyft i sin editorial ”Are we creating survivors … or victims in the critical care?”. 1 För att motverka denna utveckling framhåller Arthur van Zanten att det troligen behövs både fysisk aktivitet och nutritionsbehandling under vistelsen på intensivvårdsavdelningen för att patienterna ska få förutsättningar för att kunna skrivas ut till ett aktivt liv i hemmet.

Energiintaget under den första veckan inom intensivvård kan vara lågt på grund av diverse orsaker. Detta resulterar i en kumulativ negativ energibalans som har visat sig ha ett samband med ökat antal komplikationer.2 Men lösningen är dock inte så enkel som att öka energiintaget. Risken att ge för mycket energi är överhängande och flertalet publikationer har visat att ett för högt energiintag är kopplat till högre dödlighet. 3,4 En utmaning är den endogena produktionen av energi som för den intensivvårdade patienten är hög den första tiden.5 Den endogena energiproduktion ökar risken för att ge för mycket energi (overfeeding) till patienten, vilket har visats ha ett samband med ökad mortalitet.Arthur van Zanten resonerar kring att detta kan vara en av anledningarna till att tidigare studier med parenteral nutrition visade på ökad risk för mortalitet. Ökad mortalitet kan ha varit en effekt av att ha gett för mycket energi snarare än själva distributionssättet.

Ytterligare en utmaning i den tidiga fasen av intensivvård är att undvika refeeding syndrome. Här framhåller Arthur van Zanten att det finns ett samband mellan lägre energiintag (max 500 kcal/dygn i 48 timmar) och bättre 6-månaders överlevnad bland de som hade refeeding syndrome.7

Risken att ge för mycket energi beskrivs tydligt i ESPEN guidelines för intensivvård8 där det rekommenderas att ge 70% av det beräknade energibehovet i upp till 7 dagar om ekvationer eller fasta faktorer används. I samma guideline finns även riktlinjer kring nutritionsbehandling för att undvika refeeding syndrome.

En av de artiklar som van Zanten lyfte fram i sin föreläsning var Zusman et al3 som tydligt visat på att energiintag hade ett samband med 60-dagars mortalitet. Lägst mortalitet fanns bland de som fick mellan 70-100% av det uppmätta energibehovet (indirekt kalorimetri), i den tidiga fasen av intensivvård. Samma studie visade på ett samband mellan högre intag av protein och lägre 60-dagars mortalitet.

Även om det finns stöd för att ett ökat intag av protein minskar förlusten av muskelmassa är det inte troligt att patienten kan nå positiv proteinbalans,9 på grund av det katabola tillstånd patienten befinner sig i. Det finns även stöd för samband mellan ett ökat intag av protein under intensivvårdsbehandling och minskad dödlighet.4 Flertalet publikationer har beskrivit att ett högt proteinintag verkar leda till lägre dödlighet och bevarad fysisk funktion. Men det finns även stöd för att proteinintaget behöver ökas stegvis. Koekkoek et al10 har exempelvis visat att en stegvis ökning var mer gynnsamt än ett högt proteinintag från dag 1. I deras studie visade de att 6-månadersdödlighet var lägst om proteinintaget ökade från <0.8 g/kg på dag 1-2 till 0.8-1.2 g/kg på dag 3-5 och >1.2 g/kg efter dag 5. Den grupp som hade lågt proteinintag (<0.8 g/kg) under hela perioden hade den högsta 6-månadersdödlighet. Vi vet inte vilken mekanism som förklarar detta, men höga intag av protein de tre första dagarna verkar vara ogynnsamt och bör således undvikas.11 Detta understryks även i ESPEN guidelines för intensivvård8 där stegvis ökning av protein under 3-5 dagar för att nå upp till minst 1.3 g protein/kg kroppsvikt rekommenderas.

Arthur van Zanten poängterar att det faktum att ett högre proteinintag och samtidigt lägre energiintag har visat sig vara gynnsamt också ställer större krav på nutritionsbehandling. De tidigare nutritionsprodukterna med fast energi/protein ratio med förhållandevis låg andel protein i förhållande till energi har därför uppdateras. I dag finns både proteintäta enterala nutritionslösningar samt kvävetäta parenterala nutritionslösningar med förhållandevis lågt energiinnehåll.

Arthur van Zanten belyste även två, enligt honom, vanliga missuppfattningar:

  1. Hydrolyzed proteins, as opposed to intact proteins in enteral feed are better for ICU patients

I en studie av Jakob et al12 fann man ingen skillnad vad gäller frekvens av diarré mellan hydrolyserat och helt (ohydrolyserat) protein. Ett observandum från den studien var att den grupp som fick hydrolyserat protein inte nådde sitt energimål i lika stor utsträckning som gruppen som fick helt protein. I och med avsaknad av fördelar vad gäller tolerans och diarré och med tanke på att lösningar med hydrolyserat protein oftast är dyrare, anser Arthur van Zanten13 att det inte finns något stöd för att rekommendera hydrolyserat protein. Detta är även i enlighet med ASPEN guideline 201614 och Canadian Critical Care Nutrition Practice Guidelines 2015.15

  1. Proteins should not be given to patients at risk of renal failure

Det finns en teori om att aminosyror ökar njurens blodflöde och skulle således skydda mot njursvikt. Detta har visats i subgruppsanalyser i en studie av Zhu et al16 där man observerade förbättrad uppskattad glomerulär filtreringshastighet hos patienter med normal njurfunktion som slumpmässigt tilldelades ett ökat proteinintag (upp till 2.0 g/ kg). Dessutom såg man minskad 90-dagars mortalitet hos patienter med normal njurfunktion som tilldelades ett dagligt tillskott av upp till 100 g aminosyror under sin intensivvårdsvistelse jämfört med de som fick standardvård. I denna studie fann man inga negativa effekter av ett högt intag av protein.

Hur bra nutritionsbehandlingen än är under vistelsen på intensivvårdsavdelningen så är givetvis nutritionsbehandling post-iva av stor betydelse för patientens rehabilitering. Nutritionsbehandlingen behöver även fortsätta långt efter utskrivning från vårdavdelning, kanske upp till ett år. Då det är vanligt att dessa patienter har förlorat mycket muskelmassa krävs både positiv energi- och proteinbalans tillsammans med fysisk aktivitet för en god återhämtning. Arthur van Zanten et al17 har publicerat en översiktsartikel med förslag på hur en sådan behandling utformas.

Sammanfattningsvis är en stegvis ökning av både protein och energi gynnsamt för patienter som vårdas inom intensivvård. Detta kräver att vi sätter både energi- och proteinmål och att vår standard-nutritionslösning kanske inte är optimal för att nå dessa mål, vilket även van Zanten et al11 visat i en studie.

Referenser

  1. Wischmeyer PE. Are we creating survivors…or victims in critical care? Delivering targeted nutrition to improve outcomes. Curr Opin Crit Care 2016;22(4):279-84.
  2. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, Revelly JP, Cayeux RNM, Delarue J, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24(4):502-9.
  3. Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer P. Resting energy expenditure, calorie and protein consumption in critically ill patients: a retrospective cohort study. Crit Care 2016;20(1):367.
  4. Weijs PJ, Looijaard WG, Beishuizen A, Girbes AR, Oudemans-van Straaten HM. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care 2014;18(6):701.
  5. Fraipont V, Preiser JC. Energy estimation and measurement in critically ill patients. JPEN J Parenter Enteral N
  6. Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE, 3rd. Overfeeding macronutrients to critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc 1998;98(7):795-806.
  7. Olthof LE, Koekkoek W, van Setten C, Kars JCN, van Blokland D, van Zanten ARH. Impact of caloric intake in critically ill patients with, and without, refeeding syndrome: A retrospective study. Clin Nutr 2018;37(5):1609-17.
  8. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38(1):48-79.
  9. Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998;26(9):1529-35.
  10. Koekkoek W, van Setten CHC, Olthof LE, Kars J, van Zanten ARH. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study. Clin Nutr 2019;38(2):883-90.
  11. van Zanten ARH, Petit L, De Waele J, Kieft H, de Wilde J, van Horssen P, et al. Very high intact-protein formula successfully provides protein intake according to nutritional recommendations in overweight critically ill patients: a double-blind randomized trial. Crit Care 2018;22(1):156.
  12. Jakob SM, Bütikofer L, Berger D, Coslovsky M, Takala J. A randomized controlled pilot study to evaluate the effect of an enteral formulation designed to improve gastrointestinal tolerance in the critically ill patient-the SPIRIT trial. Crit Care 2017;21(1):140.
  13. van Zanten ARH, Elke G. Hydrolysed protein enteral nutrition is not superior to polymeric whole protein feeding with regard to gastrointestinal feeding tolerance and feeding adequacy. Crit Care 2017;21(1):232.
  14. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016;40(2):159-211.
  15. Canadian Critical Care Nutrition Practice Guidelines https://www.criticalcarenutrition.com/resources/cpgs/past-guidelines/2015: 2015
  16. Zhu R, Allingstrup MJ, Perner A, Doig GS. The Effect of IV Amino Acid Supplementation on Mortality in ICU Patients May Be Dependent on Kidney Function: Post Hoc Subgroup Analyses of a Multicenter Randomized Trial. Crit Care Med 2018;46(8):1293-301.
  17. van Zanten ARH, De Waele E, Wischmeyer PE. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care 2019;23(1):368.

Den andra föreläsningen Protein quality in tube feeds presenterades av Zandrie Hofman, Critical Care Nutricia Research, Nederländerna.

Denna föreläsning fokuserade på proteinkvalitet och hur kvaliteten på nutritionsbehandlingen kan förbättras genom att använda sig av olika sorters proteinkällor.

Under föreläsningen fokuserade Zandrie Hofman på mjölkprotein (kasein och vassle), vegetabiliskt protein (ärt- och sojaprotein) samt på Nutricias p4-blandning (som består av fyra olika proteinkällor, 35% vassle, 25% kasein, 20% sojaprotein och 20% ärtprotein).

Zandrie Hofman inledde föreläsningen med att definiera begreppet proteinkvalitet utifrån FAOs definition som lyder: proteinkvalitet är förmågan hos en proteinkälla att uppfylla de krav på protein och essentiella aminosyror som behövs för att tillfredsställa det metabola behovet av aminosyror och kväve. Proteinkvalitet mäts genom att analysera intaget samt digestion av protein i förhållande till behovet av protein (se illustration).

Protein quality

Med andra ord är det proteinets sammansättning av aminosyror förhållandet till individens behov för underhåll och produktion av ny vävnad som primärt avgör proteinets biologiska kvalitet. För er som möjligen behöver en uppdatering kring begreppet proteinkvalitet kan nämnas att flera faktorer, exempelvis digestion och absorption i tarmen påverkar hur proteinet utnyttjas i kroppen. Därför är det inte tillräckligt att bedöma kvalitet enbart utifrån biokemisk analys utan det krävs även biologiska test för att beräkna nyttjandegraden. Att värdera proteinkvalitet enkom utifrån biokemiska analyser blir enbart en teoretisk skattning och ger ingen information om eventuella fysiologiska begränsningar (av exempelvis digererbarhet) för proteinets användning i kroppen.

WHO har presenterat två olika metoder för att beskriva proteinkvalitet: PDCAAS (Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score) och DIAAS (Digestible Indispensable Amino Acid Score). Både PCDAAS och DIAAS är mått på proteinkvalitet där man förutom innehållet av aminosyror tagit hänsyn till hur väl de digereras. För att få fram PDCAAS beräknas först Amino Acid Score genom att dividera mängden av den begränsande aminosyran i 1 gram av aktuell proteinkälla med mängden av samma aminosyra i 1 gram av ett referensprotein. Amino Acid Score multipliceras sedan med den så kallade sanna digererbarheten (true crude protein digestibility percentage) för den aktuella proteinkällan. PDCAAS tar alltså hänsyn till digererbarhet för proteinkällan. För att beräkna DIAAS divideras mängden digererbar aminosyra i 1 gram av aktuell proteinkälla med mängden av samma aminosyra i ett referens protein.

De huvudsakliga begränsningarna för PDCAAS är att det inte tar hänsyn till hämmande faktorer i maten som fytinsyra och trypsin-hämmare, som begränsar absorptionen av protein. Ytterligare begränsning är att PDCAAS baseras på fekal digererbarhet (egentligen mängden kväve som intas i förhållande till mängden kväve i feces) medan DIAAS baseras på digererbarhet fram till och med ileum av de essentiella aminosyrorna (vilket är ett mer exakt mått på proteinabsorption). Av denna anledning anses DIAAS vara den bättre metoden och föredras framför PDCAAS.

Zandrie Hofman lyfte fram två studier som undersökt digererbarheten hos olika proteinkällor. Metoderna som används i dessa studier mäter den totala digerbarheten och behöver inte korrigeras ytterligare för möjlig effekt av hämmande faktorer. Moughan et al1 visade att den sanna digererbarheten fram till och med ileum för aminosyror i fyra olika proteinkällor (natriumkaseinat, vassleprotein-koncentrat, sojaprotein-isolat och sojaprotein-koncentrat) var 95-100%. Resultaten från denna studie är i linje med en annan studie2 som undersökte både PDCAAS och DIAAS i ett stort antal proteinkällor. Med dessa studier som grund drar Zandrie Hofman slutsatsen att det nästan inte finns några skillnader i digererbarhet mellan olika proteinkällor.

Under föreläsningen berördes skillnaden mellan kvävebalans och behovet av enskilda aminosyror. Den essentiella aminosyran som finns i lägst halt i förhållandet till behovet är den begränsande aminosyran (se illustration). Genom att jämföra innehållet av aminosyror i en proteinkälla (exempelvis sojaprotein eller en blandning av olika proteinkällor) mot ett så kallat referensmönster (beräknat Amino Acid Score) kan man utifrån den begränsande aminosyran avgöra vilken proteinkälla som har högst Amino Acid Score. Denna proteinkälla skulle då, på sätt och vis, kunna sägas ha den bästa sammansättningen. Den mat vi äter består oftast av olika proteinkällor. De olika proteinkällorna har oftast olika begränsande aminosyror vilket betyder att en kombination av olika proteinkällor kan generera ett högre Amino Acid Score än de enskilda proteinkällorna var för sig. I en studie av Liu et al3 åskådliggörs denna effekt.

Oftast fokuserar vi på de essentiella aminosyrorna trots att WHO även har rekommendationer kring de icke-essentiella aminosyrorna. Zandrie Hofman lyfte fram några studier4 5 som även belyst icke-essentiella aminosyror och argumenterat för att alla aminosyror är essentiella ur ett funktionellt perspektiv och även de icke-essentiella aminosyrorna kan vara begränsande. I detta sammanhang kan conditionally essential amino acids, det vill säga aminosyror som under vissa villkor eller förutsättningar kan klassificeras som essentiella (conditional essential) lyftas fram. Definitionen på conditionally essential amino acids är en icke-essentiell aminosyra som, under vissa förhållanden, inte kan syntetiseras de novo i tillräcklig mängd och kan därför bli en begränsande aminosyra. Dessa kan då vara av lika stor betydelse som de essentiella aminosyrorna.

Ett exempel som Zandrie Hofman framhöll var en studie av van der Meij et al6 som undersökt aminosyrors kinetik hos patienter med cancer. I denna studie klassificerades Cystein, Arginin, Glycin, Glutamin, Prolin och Tyrosin som conditionally essential amino acids.

Enligt Zandrie Hofman finns det endast en publicerad artikel7 som tar upp rekommenderat intag av icke-essentiella aminosyror. Med utgång från denna studie kan Amino Acid Score beräknas på samma sätt som för essentiella aminosyror och olika proteinkällor kan jämföras. Här hamnar sojaprotein i toppen eftersom den innehåller förhållandevis mycket icke-essentiella aminosyror men om vi enbart skulle titta på essentiella aminosyror skulle sojaprotein hamna längre ner på listan.

Föreläsningens slutsats var följande: Genom att blanda olika proteinkällor kan proteinkvaliteten, enligt PDCAAS och DIAAS, förbättras jämfört med enskilda proteinkällor och en bättre balans mellan aminosyrorna kan uppnås. Då kan oxidationen av aminosyror minska och en större andel av aminosyrorna kan användas i viktiga anabola processer.

Mikael Karlsson, doktorand vid Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Klinisk nutrition och metabolism samt leg dietist inom medicin/geriatrik och intensivvård, Lindesbergs lasarett, Region Örebro län.

 

Jävsdeklaration

Författaren erhåller arvode från Nutricia för dessa referat och har erhållit föreläsningsarvoden från Fresenius Kabi för föreläsningar kring nutritionsbehandling vid sjukdom.

Lästips

  • Näringslära för högskolan. Lillemor Abrahamsson, Agneta Andersson, Gerd Nilsson. Sjätte upplagan. 2013. Kapitel 5 Proteiner.
  • Dietary protein quality evaluation in human nutrition. FAO Food and Nutrition paper 92. 2013
  • Protein and amino acid requirements in human nutrition. Report of a joint FAO/WHO/UNU expert consultation. WHO Technical Report Series 935. 2007

Referenser

  1. Moughan PJ, Butts CA, van Wijk H, Rowan AM, Reynolds GW. An acute ileal amino acid digestibility assay is a valid procedure for use in human ileostomates. J Nutr 2005;135(3):404-9.
  2. Rutherfurd SM, Fanning AC, Miller BJ, Moughan PJ. Protein digestibility-corrected amino acid scores and digestible indispensable amino acid scores differentially describe protein quality in growing male rats. J Nutr 2015;145(2):372-9.
  3. Liu J, Klebach M, Visser M, Hofman Z. Amino Acid Availability of a Dairy and Vegetable Protein Blend Compared to Single Casein, Whey, Soy, and Pea Proteins: A Double-Blind, Cross-Over Trial. Nutrients 2019;11(11).
  4. Reeds PJ. Dispensable and indispensable amino acids for humans. J Nutr 2000;130(7):1835s-40s.
  5. Hou Y, Yin Y, Wu G. Dietary essentiality of ”nutritionally non-essential amino acids” for animals and humans. Exp Biol Med (Maywood) 2015;240(8):997-1007.
  6. van der Meij BS, Teleni L, Engelen M, Deutz NEP. Amino acid kinetics and the response to nutrition in patients with cancer. Int J Radiat Biol 2019;95(4):480-92.
  7. Wu G. Dietary protein intake and human health. Food Funct 2016;7(3):1251-65.
Print Page