Christina Lindholm

10 February 2021

“Varje läkt sårdag är en vinst”

Intervju med Christina Lindholm

I november arrangerades Nutricias trycksårssymposium, i form av ett direktsänt webbinarium. Moderator för dagen var Christina Lindholm, en eftertraktad talare med en imponerande erfarenhet inom sårområdet. En tid efter symposiet fick vi möjlighet att träffa Christina digitalt igen, för ett samtal kring de frågor och ämnen som under symposiet och enligt utvärdering engagerat mest.

Christinas intresse för sårbehandling startade då hon efter många års kliniskt arbete som sjuksköterska kände ett behov av att ta reda på mer. ”När man arbetar i många år får man en del frågor som man inte direkt kan få svar på. I bästa fall blir man då forskare”.

Christina blev Sveriges första professor i klinisk omvårdnad, och hon har också arbetat som vårdforskningschef och vårdutvecklingschef på Akademiska och Karolinska. Hon var också med och startade den europeiska trycksårsorganisationen EPUAP. Därigenom har hon skaffat sig ett stort kontaktnät över hela Europa, med experter med gemensamt engagemang för sårbehandling. ”Jag läser allt vad alla skriver. Och så har jag skrivit en del själv också”, säger hon ödmjukt.

Att som på trycksårssymposiet föreläsa digitalt utan ögonkontakt med åhörarna kändes ovant, men trots detta upplevdes deltagarna i högsta grad aktiva. ”Det kändes väldigt positivt när jag gick hem, det kom så många kloka frågor. Jag har aldrig varit med om så mycket frågor. Så det kändes som att de var med där ute”, säger Christina. Hon minns speciellt att det var en del detaljfrågor om nutrition, där hon också gläds åt att dietist fanns med bland talarna. Hon konstaterar att det var en hel del organisatoriska frågor där hon kände att det fanns ett stort sug efter argument.

”Historiskt dåliga på att uppmärksamma nutritionens betydelse”

Hur viktig är då nutritionen kontra alla andra faktorer för sårläkning? Christina menar att det är svårt att bryta ut en enda pusselbit, och trycker på att man behandlar hela personen. Däremot anser hon att vi historiskt sett i Sverige generellt, har varit ganska dåliga på att uppmärksamma just nutritionens betydelse. ”Det har nu kommit mycket ny forskning som gör att vi måste lyfta upp det här som en viktig byggsten. Vi kan inte läka de här såren om patienterna inte har ett bra nutritionsstatus. Det är spännande med argininets betydelse, det kan man inte blunda för. Det är stark evidens nu. Det är roligt att vi fått den pusselbiten på plats”.

Christina förklarar att arginin är en semiessentiell aminosyra som blir essentiell vid olika stresstillstånd, som sår. Arginin stimulerar bildning av kvävemonoxid som påverkar kärlväggarnas atherosklerotiska förändringar. Hon berättar att en tid efter insatt argininbehandling kan man oftast se en frisk nybildning av blodkärl i såret, en ökad granulationsbildning – vilket är en förutsättning för läkning.

”För att sår ska läka krävs fett och protein liksom en rad spårämnen, mineraler och vitaminer. Många äldre får inte tillräcklig näring genom kosten. Vid svårläkta sår ökar behovet ytterligare av dessa ämnen, och näringsdryck med arginin får därför en viktig betydelse”.

EPUAP guidelines – ”Ett enormt stort arbete”

EPUAP guidelines lyftes återkommande under dagen och är ett ämne som engagerar. EPUAP guidelines är de europeiska riktlinjerna för trycksår, men i praktiken är de globala då även USA och Australien anslutit sig till dessa. Vi bad Christina berätta närmare om vad detta egentligen är, och hur arbetet med att ta fram sådana guidelines går till.

”Olika grupper av specialister från olika länder arbetar ideellt utifrån sitt forskningsområde för att granska all vetenskaplig litteratur inom området. Därefter graderas varje studie var för sig och oberoende, och så ser man om den har hög kvalitet. Randomiserade kontrollerade studier, RCT, de har det starkaste bevisvärdet. Icke relevanta studier sorteras ut. Slutligen enas gruppen om en rekommendation och vilka studier man lutar sig emot. Man stämmer också av den kliniska relevansen med sårspecialister som kan bidra med sin kunskap. Det är därmed både kliniskt och akademiskt förankrat. När alla grupper granskat och godkänt sina avsnitt skrivs en sammanfattning, och guidelines går i tryck. Detta är ett enormt stort arbete, helt i samma nivå som SBU:s granskningar. Det är en otrolig referensskatt, varje kapitel har 100–150 referenser”.

Christina kommenterar också att det inom trycksårsområdet anses vara extremt svårt att göra vetenskapligt perfekta studier. ”Man har att göra med så många olika personer som har vårdats på olika ställen, de har olika sjukdomsbild och det är svårt att göra studierna rena. Man måste ha den realismen med sig då man bedömer studierna, vad är möjligt att göra, det är oerhört svårt att fånga stora populationer med trycksår just eftersom patienterna är så olika. Det är så många olika faktorer som är confounders. Det är så verkligheten ser ut.”

”Tiden styr hälsoekonomin”

De ekonomiska aspekterna kring trycksår berördes från flera av talarna under trycksårssymposiet. Christina repeterar vad det egentligen är som kostar. ”Sårbehandling upptar en stor del av sjuksköterskornas och undersköterskornas tid. Eftersom personalkostnaden idag är den stora utgiften inom vården är det angeläget att förebygga sår och att behandla utifrån ett helhetsperspektiv så att de läker så snabbt som möjligt. Det är tiden det tar att läka ett sår, antalet omläggningar och frånvaro/tillkomst av komplikationer som styr hälsoekonomin”.

“I helhetsbehandlingen ingår att stärka patientens egna resurser för att läka sår. Där spelar nutritionen en viktig roll. När det gäller trycksår har just näringsdryck med arginin visat sig ge snabbare sårläkning förutom att immunförsvaret stärks och att infektioner potentiellt kan undvikas.”

“Man har visat att exempelvis förband och annan medicinsk teknik bara står för 15% av kostnaden. Genom ett helhetsgrepp för att både förebygga och åstadkomma så snabb läkning som möjligt utan att exempelvis infektioner tillstöter kan mycket stora vårdkostnader undvikas.”

”Vi har inte råd att slira med halvbra lösningar”

”Att trycksår och många andra typer av svårläkta sår kan vara outhärdligt smärtsamma är en viktig aspekt. Ett sår som gör ont läker inte på grund av stresshormoner som stryper syretillförsel i kapillärerna. Idag kan vi undvika smärta genom att välja modern förbandsteknik och systemisk behandling. Det handlar om att snabbt läka såren så att patienternas livskvalitet kan öka och så att vårdens resurser kan fokuseras på annat än att lägga om sår. Det är den snabba läkningen det handlar om. Där har vi har inte råd i Sverige att hålla på att slira med halvbra lösningar, utan vi måste ge det vi vet är det bästa. Alla som arbetar kliniskt ser själva med egna ögon att såren läker och man ser ofta med blotta ögonen den nya kärlbildningen som argininet stimulerar”. 

Komponerad för läkning av trycksår

Under trycksårssymposiet lyfte talarna sjukdomsspecifik näringsdryck. En återkommande fråga är vad som skiljer sjukdomsspecifik näringsdryck från en ”vanlig” energi- och proteinrik näringsdryck. Christina förklarar: ”Cubitan är den näringsdryck som av forskare komponerats just för läkning av trycksår, och där man tillvaratagit argininets läkande effekter. Man har också sett effekter på patienter som inte bedömts vara i riskzonen för malnutrition. När man i studier jämfört vanlig hög-kalori-högproteindryck med Cubitan ser man en signifikant skillnad i sårläkning, vilket troligen kan tillskrivas argininet som i princip är det som skiljer dessa drycker åt. Det är viktigt att inte avsluta Cubitanbehandling före 4 veckor, utan den bör helst sträcka sig över 8 veckor eller ibland ännu längre.”

I utvärderingen kan man se att en del upplever frustration över att inte ha näringsdryck med arginin upphandlad och är hänvisade att välja annat alternativ för nutritionsbehandling av uppkomna trycksår. Andra väljer att prova en vanlig hög-kalori-högproteindryck först. Hur ser du på att börja testa med en ”vanlig” näringsdryck och gå över till Cubitan som steg två?

”Det är så pass lite pengar i ett stort perspektiv. Har man bestämt sig för att läka ett trycksår, då måste man också bestämma sig för att ge den näringsdryck som är skräddarsydd för patienter med trycksår. Har patienten ett trycksår eller är i riskzonen för att få ett trycksår är Cubitan det givna valet av näringsdryck. Detta eftersom argininet påverkar både blodkärl och immunförsvar. Ju tidigare man får de här effekterna desto bättre är det, desto snabbare läker såret”.

”Varje läkt sårdag är en vinst”

”Det är varje läkt sårdag som räknas, varje läkt sårdag är en vinst! Varje dag som såret läker tidigare. Vi avvaktar ju inte att ge den bästa medicinen, när vi vet att det finns en mer effektiv medicin att ge till en patient vid något medicinskt tillstånd. Det är lika viktigt vid trycksår, att vi är specifika i vår behandling och att vi ger det vi idag vet är det bästa. Det är min uppfattning efter att ha läst allt vad jag kan läsa om det här området och pratat med experter jag känner. Vi har diskuterat det jättemycket också när vi träffas ute i Europa. Alla är nog ganska överens om det ställningstagandet.”

Cubitan är inte tillgängligt i hela landet. Hur ska man som vårdgivare agera om man då inte har den upphandlad?

”Man måste kunna motivera valet av näringsdryck vid trycksår eftersom trycksårsbehandling är en så stor kostnad för alla kommuner och regioner. Det är viktigt att ha goda referenser. I detta fall framförallt Cereda-studierna. Den starkaste rekommendationen – som idag gäller så gott som alla världens länder är EPUAP guidelines. Det är ovanligt att man går ut globalt med en så stark rekommendation och att man värderar befintliga studier så högt – ”Hög kvalitet, High-level”.

Viktigt att starta dialog

Vidare lyfter Christina vikten av att ha med sig ledningen på tåget i arbetet med att förebygga och behandla trycksår. ”Det är viktigt med chefers attityder till det här med trycksår”. Hennes erfarenhet är att de arbetsplatser hon kommit i kontakt med som haft goda ledare, där har man också lyckats väl med att införa rutiner och minska antalet trycksår dramatiskt. Ett konkret tips för att starta dialog är att visa bilder på trycksår. ”Kan man med spektakulära bilder väcka intresse och engagemang så är det ett väldigt bra sätt som jag provat i många olika sammanhang. ”Trycksår”, det låter så anonymt. Om man får se de här såren och vad det handlar om då får man en annan inställning”.

Slutligen belyser Christina också vikten av att arbeta tillsammans över professionsgränsen. ”Vi kan olika saker och det är först när vi lägger tillsammans allt det här, som det blir riktigt bra”. Ett konkret förslag, något som Christina beskriver ”skulle vara en dröm” och som hon tror skulle optimera sårbehandlingen är gemensamma multiprofessionella sårronder, där alla har olika spetskompetens. ”Man skulle kunna eftersträva att dela varandras verksamheter och verklighet”. Hon menar att det kan vara viktigt att se ett trycksår på nära håll för att bredda förståelsen ”Har man sett trycksår och ställts inför den enorma utmaningen det är att läka ett trycksår, så får man en lite annan inställning. Det är svårt att ha några ekonomiska invändningar då”.

Under sin föreläsning nämnde Christina alla de eldsjälar som finns ute i landet, och när vårt samtal nu närmar sig sitt slut, är det kanske de här viktiga personerna hon har i åtanke…

”Man måste vara modig, våga vara patientens advokat. Det är inte så lätt alla gånger, jag vet det, men man måste vara modig. Det är så”.

Intervjun hölls den 1 december 2020 i form av ett samtal mellan Christina Lindholm, Rebecca Englund och Sara Karlsson. Skrivet av Sara Karlsson.

 

Läsning

  • European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA: 2019.
  • Cereda, E et al. A Nutritional Formula Enriched With Arginine, Zinc, and Antioxidants for the Healing of Pressure Ulcers. A Randomized Trial. Ann Intern Med 2015;162 (3):167-174.
  • Cereda, E et al. Cost-effectiveness of a disease-specific oral nutritional support for pressure ulcer healing. Clin Nutr 2017;36(1):246–252.
  • Lindholm C, Searle R.IWJ2016Lindholm C, Searle R. Wound Management for the 21:st century: combining effectiveness and efficiency. Int Wound J (2016);13 (S2):5-15
  • ”Sår”. Christina Lindholm. Studentlitteratur 2018.

 

Vad är EPUAP – Christina förklarar

EPUAP betyder European Pressure Ulcer Advisory Panel som bildades 1996. Detta är en ideell organisation där forskare och kliniskt verksamma personer samlas kring frågor som evidens och erfarenhet när det gäller trycksår. EPUAP anordnar webinarier, konferenser (i icke-coronatid) och har en värdefull hemsida. Allt handlar om trycksår. EPUAP samarbetar nära med övriga globala trycksårsorganisationer. EPUAP Guidelines, trycksår som är det tyngsta dokumentet, uppdateras ständigt.

Christina Lindholm utnämndes 2014 till hedersledamot av EPUAP.



Dela

Print Page